Cet article présente l’analyse d’un accident survenu dans le secteur de perlification (production de perles d’urée) d’une usine d’engrais azotés. À la différence des analyses classiques normalement centrées sur l’usage d’outils tels que « l’arbre des causes » ou le « diagramme d’Ishikawa » qui aboutissent à la désignation des responsables des erreurs humaines et/ou techniques identifiées, l’analyse présentée dans cet article cherche à se centrer sur le travail quotidien réalisé par les travailleurs du secteur au sein duquel a eu lieu l’accident et sur la manière dont les activités journalières effectuées par ces travailleurs peuvent contribuer à, ou éviter des situations à l’origine d’accidents. L’analyse de l’accident basée sur l’activité de travail a pu répondre à des questions restées sans réponse après l’analyse officielle produite par l’entreprise et, plus encore, elle a pu élucider les raisons pour lesquelles certains comportements ont été adoptés par les travailleurs au moment de l’accident. Dans cette perspective, la compréhension de l’activité de travail révèle de façon plus concrète les véritables causes des accidents. En ceci, elle répond davantage à ce qui devrait être le principal objectif de toute analyse : favoriser l’apprentissage et éviter de nouveaux accidents.
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