Retour d’expérience opérationnel prescrit et effectif dans un système à risque : le cas de la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris

Cette étude est la première étape d’une recherche-intervention dont le but est l’amélioration du processus de retour d’expérience opérationnel d’un système complexe, à risque : la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris. Elle a comporté une description du processus de retour d’expérience prescrit et une analyse de la façon dont les opérateurs en charge de sa mise en oeuvre se le représentent (retour d’expérience effectif). Le retour d’expérience effectif a été étudié via une analyse de contenu thématique de 12 entretiens semi-directifs conduits auprès d’opérateurs impliqués dans le processus. Nos résultats ont montré des décalages entre le prescrit et l’effectif, notamment dans les perceptions que les opérateurs ont des objectifs du retour d’expérience et les freins à la déclaration d’événements ; ces décalages entraînent la mise en place par les intervenants de pratiques qui viennent compléter le processus prescrit. Nos résultats soulignent également l’importance de la culture de sécurité organisationnelle dans le développement d’un dispositif de retour d’expérience efficace.